O Plano de Saúde é obrigado a cobrir o Avelumabe (Bavencio®)
Sim, o plano de saúde é obrigado a cobrir o Avelumabe (Bavencio®) (acesse a bula do Avelumabe (Bavencio®) clicando aqui) sempre que houver prescrição médica fundamentada. Por ser um medicamento antineoplásico registrado na ANVISA, o dever de custeio é imperativo pela Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).
A imunoterapia, classe à qual pertence o Avelumabe, é considerada uma evolução do tratamento quimioterápico convencional, e o Judiciário entende que o plano de saúde deve cobrir os meios necessários para o tratamento de doenças previstas no contrato (como o câncer).
O Diferencial Terapêutico do Avelumabe
O Avelumabe é um anticorpo monoclonal humano, inibidor da proteína PD-L1. Sua função é “retirar o freio” do sistema imunológico, permitindo que as próprias células de defesa do paciente reconheçam e ataquem o tumor. Atualmente, suas principais indicações aprovadas envolvem o Carcinoma Urotelial (câncer de bexiga e vias urinárias) e o Carcinoma de Células de Merkel (um câncer de pele raro e agressivo). A ciência comprovou que este fármaco aumenta significativamente a sobrevida global, o que torna sua negativa não apenas um erro administrativo, mas um atentado ao direito à vida.
Avelumabe para Carcinoma Urotelial: A Tese da Terapia de Manutenção
O maior ponto de conflito entre pacientes e planos de saúde no caso do Avelumabe reside no seu uso como terapia de manutenção. Após o paciente realizar os ciclos iniciais de quimioterapia e obter a estabilização ou redução da doença, o oncologista prescreve o Bavencio® para impedir que o câncer volte a progredir.
Assim como o Avelumabe, os pacientes que precisam de Imunoterapia com uso de Ibrance (Palbociclibe), Keytruda (Pembrolizumabe) ou Opdivo (Nivolumabe) também encontram dificuldade de fornecimento pelo plano de saúde pois esses medicamentos são de alto custo. Nestes casos, é importante que o paciente esteja munido de conhecimento suficiente para requerer uma liminar via Advogado Especialista em Direito à Saúde.
Por que as operadoras negam a manutenção?
Muitos planos negam o fármaco alegando que o paciente “já terminou o tratamento principal” ou que a indicação específica de manutenção não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.
O contra-argumento jurídico: A terapia de manutenção é, cientificamente, a continuação vital do tratamento oncológico. Interromper o cuidado médico no momento em que a doença está controlada sob a justificativa de “falta de previsão no Rol” é um contrassenso clínico e jurídico. A Lei 14.454/2022 blinda o paciente contra esse tipo de interpretação restritiva, reafirmando que a estratégia terapêutica é decisão exclusiva do médico assistente.
Exemplo: O paciente que estabilizou a doença e enfrenta o convênio
Imagine o caso de Dona Regina, que enfrentou meses de quimioterapia para um câncer de bexiga metastático. O tumor parou de crescer, e o momento clínico é ideal para iniciar o Avelumabe como manutenção de primeira linha, conforme o padrão ouro internacional.
Ao solicitar o medicamento, o plano de saúde envia uma negativa curta: “O medicamento solicitado não possui cobertura obrigatória para uso em manutenção após resposta à quimioterapia, visto não constar no anexo da RN 465/2021”.
Acesse aqui uma SENTENÇA POSITIVA para fornecimento de AVELUMABE
Se você está em busca de saber sobre tratamento para câncer de mama ou câncer de próstata e pulmão, você pode gostar de ler um artigo específico sobre cada diagnóstico e seus respectivos direitos. Para acessar, basta clicar nos links acima de cada nome.
O que o paciente deve saber neste cenário:
- O rol da ANS é exemplificativo: Conforme a Lei 14.454/2022, o Rol define apenas o piso da cobertura. Se há evidência científica (Estudo JAVELIN Bladder 100), o plano deve cobrir.
- Abusividade contratual: Negar o remédio que mantém a doença sob controle é esvaziar a própria finalidade do contrato de saúde. Conforme o Art. 51, IV do CDC, essa exclusão é nula, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
Assim como o Avelumabe, outros medicamentos e tratamentos também são negados pelos planos de saúde mesmo com a obrigação legal (Lei 14.454/2022) como é o caso do Mounjaro (Tirzepatida) e Ozempic (Semaglutida). Caso você tenha interesse por saber como receber as canetas pelo SUS ou Plano de Saúde, clique nos links acima.
Abusividade da negativa: A lei 14.454/2022 e a queda do rol taxativo
A principal estratégia de defesa das operadoras para negar o Avelumabe é a suposta taxatividade do Rol da ANS. No entanto, a legislação mudou drasticamente. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que a cobertura de tratamentos que não constam no Rol deve ser garantida desde que:
- Exista comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências; ou
- Haja recomendações de órgãos de renome internacional (como FDA ou EMA).
O Avelumabe preenche ambos os requisitos com folga. Ele é aprovado pelos principais órgãos reguladores do mundo e possui estudos de fase III publicados nas revistas médicas de maior prestígio. Portanto, a negativa baseada na “falta de DUT” é ilegal.
Avelumabe para Carcinoma de Células de Merkel: Urgência Máxima
O Carcinoma de Células de Merkel (CCM) é um tipo raro e agressivo de câncer de pele. Para esses pacientes, o Avelumabe é frequentemente a primeira e única linha de defesa imunoterápica com resultados comprovados.
Nesses casos, a negativa do plano de saúde não é apenas uma falha contratual; é uma ameaça real à vida. O Judiciário tem sido implacável ao punir operadoras que negam o Bavencio® para o CCM, aplicando o princípio da proteção da confiança. O paciente paga mensalidades elevadas justamente para ter acesso ao que há de mais moderno quando o “padrão” não é suficiente.
Documentação Essencial: Como Blindar o Pedido Judicial
Para obter uma liminar em 24 ou 48 horas, a prova documental deve ser impecável. O Advogado Especializado e Experiente em Direito à Saúde utilizará os seguintes documentos para convencer o juiz:
- Relatório médico detalhado: Deve descrever o diagnóstico, o insucesso ou término de terapias anteriores e a justificativa técnica para o Avelumabe (citando estudos científicos).
- Negativa formal do plano: Conforme a RN 395 da ANS, a operadora deve fornecer a negativa por escrito.
- Bula e registro ANVISA: Para provar que o medicamento é nacionalizado e seguro.
- Urgência relatada: O médico deve declarar que a interrupção ou o atraso do início do Avelumabe acarretará risco de morte ou progressão incurável da doença.
Você sabe como funciona uma liminar? Veja abaixo:
Responsabilidade Civil: Danos morais e reembolso de despesas
A negativa do Avelumabe gera consequências jurídicas que vão além da obrigação de fornecer o remédio:
- Danos morais: O STJ entende que a recusa indevida agrava a aflição psicológica do paciente oncológico, gerando dano moral presumido (in re ipsa).
- Reembolso integral: Se o paciente pagou pelo medicamento após a negativa, ele tem direito a ser reembolsado pelo valor total gasto, e não apenas pelo valor da tabela do plano, pois a operadora cometeu um ato ilícito.
Perguntas Frequentes: Avelumabe (Bavencio®) pelo Plano de Saúde
1. O plano de saúde é obrigado a fornecer o Avelumabe (Bavencio®)?
Sim, desde que haja prescrição médica fundamentada para o tratamento de doenças cobertas pelo contrato, como o carcinoma de células de Merkel ou o carcinoma urotelial.
2. O que fazer se o convênio negar o remédio por não estar no Rol da ANS?
A Justiça brasileira entende que o Rol da ANS é o mínimo obrigatório, não podendo limitar tratamentos modernos prescritos por médicos especialistas.
3. Como funciona a liminar judicial para o Avelumabe?
A liminar é uma decisão urgente onde o juiz obriga o plano a fornecer o medicamento logo no início do processo, devido ao risco que a interrupção do tratamento oncológico representa.
4. Quanto tempo demora para sair a decisão liminar?
Em casos de urgência oncológica, advogados especialistas buscam decisões que podem ser proferidas em poucos dias, visando garantir o acesso imediato ao Bavencio®.
5. Quais documentos são fundamentais para o processo judicial?
É indispensável ter o relatório médico detalhado, a carta de negativa formal do plano de saúde e os comprovantes de exames que justificam o uso da imunoterapia.
6. O plano pode negar o Avelumabe para uso “Off-Label” (fora da bula)?
Não. Se o médico indicar o uso com base em evidências científicas, a Justiça pode obrigar a cobertura, mesmo que a indicação específica ainda não conste na bula brasileira.
7. É possível conseguir o medicamento se o tratamento for domiciliar?
Sim, a Justiça tem consolidado o entendimento de que medicamentos oncológicos de uso domiciliar, como muitos imunoterápicos, devem ser custeados pelo plano.
8. O que acontece se o plano de saúde descumprir a ordem judicial?
O juiz pode aplicar multas diárias severas e até autorizar o bloqueio de valores nas contas da operadora para garantir a compra direta do medicamento pelo paciente.
9. Preciso de um advogado especialista em Direito à Saúde?
Embora não seja obrigatório, a atuação de um especialista em oncologia e imunoterapia aumenta a precisão técnica do pedido
10. O fornecimento do medicamento é garantido até o final do tratamento?
A liminar visa garantir o medicamento imediatamente, e o processo segue até uma sentença definitiva que deve confirmar o direito ao tratamento completo conforme a necessidade médica.
Você também pode se interessar por Durvalumabe pelo plano de Saúde ou Durvalumabe pelo SUS. Assim como o Avelumabe, o Durvalumabe também o um tratamento negado com frequência pelo sistema de saúde, o que também gera a necessidade de pedido de liminar.
A Ciência e a lei a favor do paciente
O acesso ao Avelumabe (Bavencio®) é um direito garantido pela Lei dos Planos de Saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor. As justificativas baseadas no custo do fármaco ou na burocracia do Rol da ANS não resistem à análise judicial. Se o médico prescreveu, o plano deve cobrir. A vida e a saúde do paciente oncológico estão protegidas por uma jurisprudência sólida que prioriza a dignidade humana acima de interesses comerciais.
OPINIÃO DO ADVOGADO VINÍCIUS MACHADO: A pessoa que necessita de Avelumabe pelo Plano de Saúde busca o medicamento porque encontra uma condição de saúde séria. Se o médico prescreveu este tipo de medicamento, você tem o direito de fazer o uso. Você vai observar, durante a batalha travada com o sistema de saúde que vários servidores ou funcionários tentarão te estimular a não buscar o cumprimento da lei.
Diariamente encontro no escritório clientes dizendo que os atendentes do plano de saúde disseram que “não compensa contratar advogado” e “você vai entrar com ação, vai perder e terá que pagar” ou “o plano têm tratamentos tão bons quanto o que foi prescrito”. Tais afirmações são realizadas por pessoas que não estão vivenciando a luta após um diagnóstico. Somente você e seu médico sabem quais medicamentos e quais tratamentos devem ser realizados. Caso você opte por manter o tratamento que seu médico prescreveu, seja o Avelumabe ou outro, saiba que há um advogado especialista e experiente em ações de medicamentos e imunoterapia pronto para te ajudar.
Ao deixar o plano de saúde dominar a situação negando o fornecimento, ao não questionar você assume o risco de realizar tratamento diverso do que o seu médico assistente indicou (ou o risco de não realizar tratamento algum). Para eles isso significará redução de despesas. Para você pode significar o agravamento do quadro e a perda da saúde.
“Não deixe que escolham por você. Fale com nossa equipe agora pelo WhatsApp.”
Escrito por:
Vinícius Machado | OAB/SP 411.228
Advogado Especialista em Direito à Saúde, fundador do Observatório de Direito à Saúde, o Dr. Vinícius Machado une a técnica jurídica à vivência prática adquirida nos setores de Farmácia Hospitalar e Nutrição Hospitalar, permitindo uma análise científica diferenciada em casos de medicamentos de alto custo.
Formação: Graduado pela UNIMEP, pós-graduado pela PUCRS e em constante atualização para Mestrado
Expertise: Especialista em negativas de tratamentos oncológicos, cirurgias e defesa da neurodiversidade (TEA e Paralisia Cerebral).
Liderança: Vice-Presidente da Associação Blue Angel e Membro da Comissão de Direito à Saúde da OAB Piracicaba.