Você já sabe que a lei obriga o plano a cobrir a Imunoterapia no câncer. Mas aí surgem as letras miúdas do contrato: coparticipação, carências, reajustes e prazos. O tratamento custa R$50.000,00 por dose; se o plano cobrar 30% de coparticipação, a conta não fecha.
Não passe por essa situação sem auxílio. Um advogado especialista e experiente em Direito à Saúde pode te orientar e fazer você poupar dinheiro e tempo de vida.
Neste artigo, separei as 10 perguntas mais frequentes que chegam aos escritórios de advocacia, respondendo de forma direta e sem “juridiquês” para você blindar seu patrimônio enquanto cuida da sua saúde.
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Lembre-se: O artigo que você está lendo deve ser usado meramente para fins informativos. Não se trata de recomendação jurídica ou médica. Cada caso deve ser analisado minuciosamente por profissional do Direito e da Saúde experientes. Desconfie de qualquer promessa de resultado.
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O Lado Financeiro: Coparticipação para tratamento de câncer
1. A Coparticipação na Imunoterapia no câncer pode falir o paciente?
Muitos contratos preveem coparticipação de 20% ou 30% em exames e tratamentos. Se aplicarmos isso a uma dose de Pembrolizumabe (acesse a bula) (R$ 35 mil), o paciente teria que pagar R$ 10.500,00 a cada 21 dias. Isso é inviável.
A Resposta: O Judiciário entende que a coparticipação para imunoterapia no câncer não pode servir como barreira de acesso ao tratamento. Se o valor a ser pago pelo paciente for exorbitante a ponto de impedir o tratamento, essa cobrança é considerada abusiva e ilegal. Além disso, muitos contratos possuem um “teto máximo” de coparticipação por procedimento (ex: R$ 200,00 por sessão).
Verifique seu contrato, e peça ajuda a um advogado experiente em Direito à Saúde e se a cobrança for percentual sobre o medicamento, cabe liminar para afastá-la.
2. O plano pode aumentar minha mensalidade porque estou fazendo imunoterapia no câncer?
Existe um mito de que “se eu der muita despesa, o plano vai subir só pra mim”. A Resposta: Não. O reajuste por sinistralidade (uso) nunca pode ser aplicado individualmente a um único paciente como punição por estar doente fazendo imunoterapia no câncer.
- Planos Individuais/Familiares: O reajuste é fixado pela ANS para todos, independente de uso.
- Planos Coletivos (Empresariais): O reajuste é calculado sobre o uso de todo o grupo da empresa. Eles não podem aumentar só a sua fatura ou da sua família. Isso seria prática discriminatória, vedada pela Lei 9.656/98.
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3. Paguei a primeira dose particular. O reembolso é pelo valor da tabela ou integral?
No desespero da negativa, muitos pagam a primeira dose vendendo o carro ou pegando empréstimo. O plano quer devolver apenas o “valor de tabela” (que costuma ser ridículo). A Resposta: Se a negativa inicial foi indevida (ilegal), o reembolso deve ser integral (100% do que você gastou), com correção monetária. O STJ entende que, se o plano descumpriu a lei ao negar, ele não pode se beneficiar pagando menos depois. Guarde a Nota Fiscal e o comprovante de pagamento bancário.
Falarei mais sobre reembolso em outro artigo.
Prazos e carências
4. A carência é de 180 dias ou 24 horas? (Quando o câncer vira “Urgência”)
Esta é a “pegadinha” mais cruel. O contrato diz que a carência para doenças graves (como câncer) é de 180 dias. Se você contratou o plano há 3 meses e descobriu o câncer hoje, o plano nega. A Resposta: A Lei 9.656/98 define que, em casos de Urgência e Emergência (risco de vida ou lesão irreparável), a carência cai para 24 horas. Se o seu médico atestar no laudo que o início da Imunoterapia é urgente e que a espera de 180 dias pode levar ao óbito ou metástase incontrolável, a justiça obriga o plano a cobrir o tratamento imediatamente, derrubando a cláusula dos 6 meses.
5. Qual o prazo máximo para o plano autorizar a guia após o pedido médico?
Você entregou o pedido e o plano diz “estamos analisando”. Passam-se 5, 10, 15 dias… A Resposta: Pela Resolução Normativa 566 da ANS, o prazo máximo para autorizar procedimentos de alta complexidade (como quimioterapia e imunoterapia) é de 10 dias úteis. Se o caso for de Urgência (devidamente justificada pelo médico), a liberação deve ser imediata. Passou do prazo? É uma negativa tácita. Você já pode acionar a ANS ou entrar com o pedido de liminar. Não espere a “boa vontade” deles.
6. Posso fazer Portabilidade para outro plano e tratar o câncer imediatamente?
A Resposta: Sim, mas com regras estritas. Se você cumprir os requisitos da Portabilidade de Carências (estar há pelo menos 2 anos no plano antigo, faixa de preço compatível, estar adimplente), você muda de plano e leva suas carências “zeradas”, podendo tratar o câncer no novo plano no dia seguinte.
Cuidado: Se você apenas cancelar o antigo e contratar um novo (sem ser via portabilidade oficial), você cairá na regra da CPT (Cobertura Parcial Temporária). Isso significa que o novo plano não cobrirá o câncer (doença preexistente) por 24 meses. Nunca mude de plano sem consultoria especializada de um advogado experiente em Direito à Saúde.
Questões Técnicas e Medicamentos Específicos
7. Medicamento Importado: O plano cobre se não tiver similar no Brasil?
Muitos pacientes descobrem drogas novas que acabaram de ser lançadas nos EUA ou Europa e querem saber se podem exigir aqui. A Resposta: Depende do registro na ANVISA.
- Tem registro na ANVISA? Sim, a cobertura é obrigatória, mesmo que o remédio venha de fora (se não houver estoque nacional).
- NÃO tem registro na ANVISA? O STJ (Tema 990) diz que o plano não é obrigado a pagar. Nesse caso, se o remédio for a única chance de vida, a via judicial deve ser contra a União Federal (SUS), e não contra o plano.
8. Imunoterapia Oral (Comprimido) tem cobertura obrigatória?
Antigamente, planos só cobriam o que era “endovenoso” (na veia) feito no hospital. Hoje existem imunoterapias e terapias-alvo em comprimidos para tomar em casa. A Resposta: Sim. Desde que o medicamento antineoplásico oral tenha registro na ANVISA, a Lei 9.656/98 (art. 12) obriga o fornecimento. O plano deve entregar a caixa do remédio para o paciente ou reembolsar a compra na farmácia. Negar remédio oral para câncer é uma das práticas mais abusivas e fáceis de reverter na justiça.
9. O médico pode prescrever imunoterapia para fazer em casa (Home Care)?
Pacientes debilitados muitas vezes não conseguem ir até a clínica para receber a infusão. A Resposta: Sim, mas exige laudo específico. Se o medicamento permitir administração domiciliar (segurança farmacológica) e o médico atestar que o paciente não tem condições físicas de ir ao hospital (ex: acamado, risco de infecção hospitalar), o plano deve cobrir o “Home Care” para a aplicação. O conforto do paciente não é luxo, é necessidade terapêutica.
10. O plano negou. Vale a pena tentar pelo SUS ou é perda de tempo?
A Resposta: O SUS fornece imunoterapia, mas a lista é muito restrita e o processo é burocrático. Geralmente, o SUS oferece tratamentos mais antigos (quimioterapia clássica) por questões de orçamento público. Para drogas modernas como Pembrolizumabe (acesse a bula) ou Nivolumabe (acesse a bula), a via judicial contra o plano de saúde (se você tiver plano) é infinitamente mais rápida e garantida do que tentar obter pelo SUS. O plano privado tem dinheiro e contrato com você; o Estado tem filas e orçamentos limitados. Não abra mão do seu direito privado para entrar na fila pública.
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A informação é o único remédio contra o medo. Agora que você sabe que a coparticipação não pode te falir, que a carência de 180 dias cai por terra na urgência e que o medicamento oral é seu direito, o “monstro” do plano de saúde parece bem menor. Cada negativa tem uma resposta jurídica; cada barreira tem uma chave legal. Use esse conhecimento. Não deixe dinheiro na mesa e, principalmente, não deixe sua saúde para depois.
OPINIÃO DO ADVOGADO VINÍCIUS MACHADO: Para tratamento com uso de imunoterápicos o tempo está contra você e os planos de saúde (e o SUS) sabem disso. Aproveite o conhecimento adquirido neste guia e não espere para exigir o cumprimento da lei.
Ao deixar o plano de saúde dominar a situação, você assume o risco de realizar tratamento diverso do que o seu médico assistente indicou. Para o plano isso significará redução de despesas. Para você pode significar o agravamento do quadro e a perda da saúde.
“Não deixe o plano escolher por você. Fale conosco no WhatsApp.”
Escrito por:
Vinícius Machado | OAB/SP 411.228
Advogado Especialista em Direito à Saúde, fundador do Observatório de Direito à Saúde, o Dr. Vinícius Machado une a técnica jurídica à vivência prática adquirida nos setores de Farmácia Hospitalar e Nutrição Hospitalar, permitindo uma análise científica diferenciada em casos de medicamentos de alto custo.
Formação: Graduado pela UNIMEP, pós-graduado pela PUCRS e em constante atualização para Mestrado
Expertise: Especialista em negativas de tratamentos oncológicos, cirurgias e defesa da neurodiversidade (TEA e Paralisia Cerebral).
Liderança: Vice-Presidente da Associação Blue Angel e Membro da Comissão de Direito à Saúde da OAB Piracicaba.