Quando o plano de saude nega Atezolizumabe (Tecentriq®) (Acesse a bula do Atezolizumabe (Tecentriq®) aqui) você se depara com um dos obstáculos mais críticos enfrentados por pacientes diagnosticados com câncer de pulmão, carcinoma urotelial ou câncer de mama triplo-negativo.
Frequentemente, as operadoras de saúde utilizam a ausência do fármaco no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como justificativa central para recusar o fornecimento.
No entanto, o que muitos consumidores desconhecem é que essa justificativa, embora comum, carece de amparo legal sólido diante das recentes atualizações do ordenamento jurídico brasileiro e da jurisprudência consolidada.
O cenário do direito à saúde no Brasil passou por transformações profundas nos últimos anos, especialmente no que tange à natureza do rol da agência reguladora. Receber uma carta de negativa não significa o fim da linha para o tratamento; pelo contrário, na maioria das vezes, representa o início de um processo de reparação de direitos onde a ciência médica e a Lei 14.454/2022 prevalecem sobre as tabelas administrativas dos planos de saúde.
Por que o plano de saúde nega Atezolizumabe (Tecentriq®) baseado no rol da ANS? É ilegal?
A negativa do Atezolizumabe (Tecentriq®) baseada no rol da ANS é considerada abusiva e ilegal porque a lista da agência reguladora possui natureza meramente exemplificativa, não podendo ser utilizada para impedir o acesso a tratamentos com eficácia comprovada. De acordo com a lei 14.454/2022, o plano de saúde é obrigado a custear tratamentos que não constam no rol, desde que haja prescrição médica fundamentada e evidências científicas de sua eficácia, requisitos que o Tecentriq® preenche plenamente.
Para compreender a ilegalidade dessa recusa, é preciso analisar o conceito de “proteção da confiança” no direito do consumidor.
Quando um paciente contrata um plano de saúde com segmentação hospitalar, ele possui a legítima expectativa de que, caso venha a sofrer de uma doença grave como o câncer, terá acesso aos meios mais modernos e eficazes para sua cura. Ao negar o Atezolizumabe, a operadora subverte a finalidade básica do contrato, que é a preservação da vida e da saúde.
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A tentativa de transformar o rol da ans em uma lista “fechada” ou “taxativa” ignora o fato de que a medicina evolui em uma velocidade muito superior aos processos burocráticos de atualização da agência.
Se um medicamento possui registro na ANVISA e é recomendado pelas principais diretrizes oncológicas mundiais, sua exclusão por falta de “previsão em tabela” configura uma restrição excessiva que coloca o paciente em situação de vulnerabilidade extrema, algo vedado pelo Código de Defesa do Consumidor.
Veja o exemplo: Imagine a situação de uma paciente com câncer de mama triplo-negativo que, após a falha da quimioterapia convencional, recebe a indicação de imunoterapia com o Tecentriq®. O plano de saúde envia uma carta protocolar afirmando que “o procedimento não consta no anexo I da resolução normativa da ans”. Este argumento ignora que o câncer de mama é de cobertura obrigatória e que a medicação tem registro sanitário. Juridicamente, o plano está tentando escolher qual tratamento a paciente pode receber, o que é uma invasão direta na competência do médico oncologista.
Esse exemplo pode explicar exatamente o que você está vivenciando. Mas saiba que além do exemplo hipotético acima, outras pessoas já precisaram ingressar com ação para obter o Atezolizumabe. Quer conferir um caso positivo? Clique no link abaixo para acessar uma sentença positiva de Tecentriq.
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A lei 14.454/2022: vitória dos pacientes quando p plano de saúde nega Atezolizumabe (Tecentriq®)
O ano de 2022 marcou um divisor de águas no direito à saúde suplementar no Brasil. Após um período de incertezas gerado por decisões judiciais que flertavam com a taxatividade do rol, o congresso nacional reagiu e sancionou a lei 14.454/2022. Esta lei é, hoje, o escudo mais potente contra a negativa do Atezolizumabe.
A nova legislação alterou a lei 9.656/98 para estabelecer de forma definitiva que o rol da ANS é apenas uma referência básica para os planos de saúde. Isso significa que a lista de procedimentos e medicamentos da agência funciona como um “piso” de direitos, e não como um “teto” intransponível. Com essa alteração, a presunção de que o plano só cobre o que está na lista foi derrubada por completo.
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Requisitos para a cobertura de tratamentos fora do rol
Para que o Atezolizumabe (Tecentriq®) seja obrigatoriamente coberto, mesmo fora das diretrizes específicas da ans, a lei 14.454/2022 estabelece dois critérios fundamentais que devem ser observados:
- Medicina baseada em evidências: A eficácia do tratamento deve ser comprovada por estudos científicos robustos. No caso do Atezolizumabe, existem inúmeros ensaios clínicos internacionais que demonstram ganhos significativos em sobrevida global e redução da progressão da doença em diversos tipos de tumores.
- Recomendações internacionais: O tratamento deve ter a recomendação de órgãos de renome mundial, como a FDA (Food and Drug Administration) nos Estados Unidos ou a EMA (European Medicines Agency) na Europa. O Tecentriq® é aprovado e amplamente utilizado por esses órgãos, o que valida tecnicamente a sua necessidade em solo brasileiro, independentemente da morosidade da ans em atualizar suas planilhas.
Esses requisitos retiram das operadoras o poder discricionário de negar o tratamento. Se o oncologista prescreveu e a ciência ampara, a cobertura deixa de ser uma opção da empresa e passa a ser um dever legal intransigente.
Diferença entre rol da ANS e diretrizes de utilização (DUT): a estratégia das operadoras
Para compreender a fundo a abusividade da negativa do Atezolizumabe (Tecentriq®), é preciso desvendar a “engenharia da recusa” utilizada pelas operadoras. Muitas vezes, o medicamento até consta no rol da ans, mas a negativa ocorre porque o paciente não preenche as chamadas diretrizes de utilização (DUT).
As DUTs são um conjunto de critérios biológicos e clínicos que a agência estabelece para que a cobertura seja automática.
No entanto, o problema surge quando o quadro clínico do paciente é sutilmente diferente do que está no papel, embora a necessidade do remédio seja idêntica. As operadoras utilizam a dut como uma “grade” para aprisionar o médico. Se a diretriz diz que o remédio é para pacientes que falharam em dois tratamentos prévios, e o médico prescreve como primeira linha por ser mais eficaz, o plano nega.
Juridicamente, as diretrizes de utilização não podem servir como limitadores do exercício da medicina. Se a oncologia moderna demonstra que o uso precoce do Atezolizumabe evita metástases de forma mais eficiente do que as terapias antigas, o plano de saúde não tem o direito de forçar o paciente a “piorar” ou “falhar” em tratamentos menos eficazes apenas para satisfazer um critério administrativo de custos. A lei 14.454/2022 também se aplica aqui: a evidência científica de sucesso clínico sobrepõe-se à rigidez das duts.
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O entendimento dos tribunais: a vida acima da burocracia
A jurisprudência brasileira, especialmente após a pacificação de temas no Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem sido um porto seguro para os pacientes que necessitam do Tecentriq®. O entendimento predominante é de que o contrato de saúde possui uma natureza peculiar: ele é um contrato de risco, mas também de proteção social.
Os magistrados têm aplicado com frequência o princípio da dignidade da pessoa humana. Em decisões recentes, observa-se que os juízes não aceitam mais o argumento de “equilíbrio financeiro do contrato” para justificar o cerceamento de tratamentos oncológicos. A lógica é simples: se a mensalidade é paga rigorosamente, o risco do custo do tratamento (por mais alto que seja) é da operadora, não do paciente.
O argumento da medicina baseada em evidências
Um ponto crucial nas vitórias judiciais contra as negativas de Atezolizumabe é a fundamentação na medicina baseada em evidências. Os advogados especialistas utilizam estudos publicados em revistas científicas de alto impacto para provar ao juiz que a indicação do médico não é um “experimento”, mas sim o padrão ouro da medicina mundial. Quando o judiciário se depara com uma prova técnica de que o Tecentriq® aumenta a sobrevida global, a negativa do plano de saúde passa a ser vista como um atentado à vida do consumidor.
Como o relatório médico pode derrubar a negativa do plano de saúde?
Se a lei é o corpo da ação judicial, o relatório médico é a alma. Para reverter a negativa do Atezolizumabe, o oncologista deve produzir um documento que seja um verdadeiro dossiê clínico. Um erro comum é apresentar relatórios genéricos. Para garantir a eficácia necessária, o relatório deve detalhar:
- O histórico completo: Quais cirurgias, quimioterapias ou radioterapias o paciente já realizou.
- O perfil molecular do tumor: Menção à expressão de pd-l1 ou outras características genéticas que tornam o Atezolizumabe a droga de escolha.
- A refutação técnica da negativa: O médico deve explicar por que as alternativas sugeridas pelo plano não são adequadas.
- O prognóstico sem a medicação: O risco de morte ou progressão em curto prazo.
Ação com pedido de liminar pode ser a solução para a negativa do Tecentriq®
Diante de uma negativa de cobertura do Atezolizumabe (Tecentriq®) fundamentada no rol da ANS, a via judicial é o único caminho seguro. O instrumento adequado é a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência (liminar).
A liminar é uma decisão proferida pelo juiz logo no início do processo. Para que ela seja concedida, o advogado deve demonstrar o “fumus boni iuris” (a fumaça do bom direito), calcada na lei 14.454/2022, e o “periculum in mora” (o perigo na demora). O objetivo é garantir que o paciente receba a primeira dose no menor tempo possível, geralmente em menos de uma semana após o protocolo da ação.
O descumprimento judicial e as garantias do paciente
Caso o juiz conceda a liminar e, ainda assim, o plano se recuse a fornecer o Atezolizumabe, o judiciário aplica medidas de força, como a aplicação de multa diária ou o bloqueio de valores (sequestro de verba) diretamente da conta da operadora. Essa severidade existe porque a interrupção das doses pode levar ao fenômeno de escape tumoral, onde o câncer volta a crescer de forma ainda mais agressiva.
Perguntas Frequentes: Negativa de Tecentriq® (Atezolizumabe) fora do Rol da ANS
O plano de saúde pode negar o Tecentriq® alegando que ele não está no Rol da ANS?
Não. A negativa baseada exclusivamente na ausência do medicamento no Rol da ANS é considerada abusiva pela Justiça. O Rol é uma lista de cobertura mínima e não deve ser usado para limitar tratamentos oncológicos essenciais que possuem registro na ANVISA.
Como a Lei 14.454/2022 ajuda no caso do Atezolizumabe?
Esta lei estabeleceu que o Rol da ANS é exemplificativo. Isso significa que, se o médico prescrever o Tecentriq® com base em evidências científicas, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento, mesmo que ele ainda não tenha sido incluído na lista oficial da agência.
O que é necessário para reverter a negativa de “uso fora do rol”?
Para garantir o seu direito, é fundamental apresentar um relatório médico detalhado que justifique a eficácia do Atezolizumabe para o seu quadro clínico e comprove que não existem alternativas eficazes no Rol da ANS para o seu caso.
Quanto tempo leva para conseguir o Tecentriq® judicialmente?
Em casos de câncer, o pedido é feito com um requerimento de liminar (tutela de urgência). Devido à gravidade da doença, os juízes costumam proferir uma decisão em um prazo médio de 24 a 48 horas, obrigando o plano a fornecer o medicamento imediatamente.
Preciso pagar pelo medicamento enquanto o processo corre?
Não. O objetivo da ação judicial com pedido de liminar é justamente evitar que o paciente tenha que arcar com o custo altíssimo do Tecentriq® ou interromper o tratamento por falta de recursos financeiros.
Em suma, a negativa de cobertura do Atezolizumabe (Tecentriq®) sob a justificativa de estar “fora do rol da ans” é uma prática que ignora as leis vigentes e a realidade da medicina moderna. O rol da agência não é uma barreira absoluta, mas um guia que deve se curvar diante da necessidade vital de cada indivíduo e das evidências científicas. O amparo na lei 14.454/22 e a busca por um profissional especializado são os passos decisivos para transformar um “não” burocrático em um “sim” pela vida.
OPINIÃO DO ADVOGADO VINÍCIUS MACHADO: Os planos de saúde sempre buscam negar fornecimento de tratamentos de alto custo, especificamente o Atezolizumabe (Tecentriq®). Ao deixar o plano de saúde dominar a situação, você assume o risco de realizar tratamento diverso do que o seu médico assistente indicou. Para eles isso significará redução de despesas. Para você pode significar o agravamento do quadro e a perda da saúde.
“Não deixe o plano escolher por você. Fale com nossa equipe agora pelo WhatsApp.”
Escrito por:
Vinícius Machado | OAB/SP 411.228
Advogado Especialista em Direito à Saúde, fundador do Observatório de Direito à Saúde, o Dr. Vinícius Machado une a técnica jurídica à vivência prática adquirida nos setores de Farmácia Hospitalar e Nutrição Hospitalar, permitindo uma análise científica diferenciada em casos de medicamentos de alto custo.
Formação: Graduado pela UNIMEP, pós-graduado pela PUCRS e em constante atualização para Mestrado
Expertise: Especialista em negativas de tratamentos oncológicos, cirurgias e defesa da neurodiversidade (TEA e Paralisia Cerebral).
Liderança: Vice-Presidente da Associação Blue Angel e Membro da Comissão de Direito à Saúde da OAB Piracicaba.