Você precisa de uma cirurgia e o Plano de Saúde (ou o SUS) negou a realização. Isso é extremamente comum. Nosso escritório é especializado em Direito da Saúde e abaixo vamos te informar o que você deve fazer.
O que fazer quando a cirurgia é negada?
Receber a notícia de que uma cirurgia indicada pelo seu médico foi negada pela operadora de plano de saúde ou pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é um momento delicado e desgastante. No entanto, na grande maioria dos casos, a recusa do tratamento prescrito pode ser considerada abusiva e ilegal perante a legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais.
A escolha do procedimento, da técnica cirúrgica e do material necessário cabe exclusivamente ao médico responsável pelo paciente, e não à auditoria do plano de saúde ou aos trâmites administrativos do SUS.
Principais justificativas abusivas apresentadas pelas operadoras
É comum que as operadoras de saúde fundamentem a negativa em justificativas como:
Procedimento fora do Rol da ANS: O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma referência mínima de cobertura, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos indispensáveis recomendados pelo médico habilitado.
Carência contratual em situações de urgência/emergência: Em casos onde há risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, o período de carência para atendimento de emergência é reduzido por lei para 24 horas.
Próteses, órteses e materiais vinculados ao ato cirúrgico (OPME): Havendo indicação médica da necessidade do material cirúrgico para o sucesso do procedimento, a recusa do fornecimento é considerada conduta abusiva.
Alegação de cirurgia estética x cirurgia reparadora: Procedimentos cirúrgicos decorrentes de sequelas, tratamento oncológico, cirurgia bariátrica ou reconstruções com caráter funcional e reparador possuem cobertura obrigatória.
Como funciona o pedido de Liminar para liberação cirúrgica?
Quando há recusa indevida e urgência médica demonstrada, a via judicial permite o pedido de uma medida liminar.
A liminar é uma decisão judicial provisória concedida no início do processo, dada a gravidade e o risco do atraso do procedimento. Quando deferida, o juiz determina que a operadora de saúde ou o Estado autorize e custeie imediatamente a cirurgia, sob pena de multa diária.
Documentos essenciais para análise de viabilidade do caso
Para avaliar juridicamente a viabilidade do pedido de liberação da cirurgia, é fundamental reunirmos os seguintes documentos:
- Relatório Médico Detalhado: Documento emitido pelo médico assistente contendo o diagnóstico (CID), a indicação clara do tipo de cirurgia, a urgência do caso e os riscos decorrentes da não realização do procedimento.
- Negativa Formalizada por Escrito: É seu direito exigido por lei solicitar que o plano de saúde ou a gestão do SUS forneça a justificativa formal da negativa por escrito.
- Carteira do Plano de Saúde e Comprovante de Pagamento: Ou documentos de identificação pessoal e cartão SUS.
- Cópia do Contrato do Plano de Saúde (se houver).
Atuação Especializada em Direito à Saúde
O escritório atua há 8 anos focado exclusivamente na defesa dos direitos dos pacientes contra negativas indevidas de planos de saúde e do SUS em Piracicaba e região. Nossa equipe realiza a triagem detalhada e a análise técnica da documentação para orientar sobre a melhor estratégia jurídica aplicável.
Não deixe que o Plano de Saúde ou o SUS decidam o que é melhor para você. Para eles, você pode ser apenas um número, para você, a sua saúde é única.
Advogado Especialista em Direito à Saúde, fundador do Observatório de Direito à Saúde, o Dr. Vinícius Machado une a técnica jurídica à vivência prática adquirida nos setores de Farmácia Hospitalar e Nutrição Hospitalar, permitindo uma análise científica diferenciada em casos de medicamentos de alto custo.
Formação: Graduado pela UNIMEP, pós-graduado pela PUCRS e em constante atualização para Mestrado
Expertise: Especialista em negativas de tratamentos oncológicos, cirurgias e defesa da neurodiversidade (TEA e Paralisia Cerebral).
Liderança: Vice-Presidente da Associação Blue Angel e Membro da Comissão de Direito à Saúde da OAB Piracicaba.
